健康保健信息 第二二八期
发布时间：2022-01-05
肺部发现了结节怎么办
编者语：目前在体检或治病过程中，“CT”检查肺部发现了结节为数不少。不少人惊恐失措！生怕自己得了肺癌，坐立不安，不思饮食，整夜失眠。打乱了正常的生活和工作秩序，家庭也不安宁。本期我们刊登了国内权威，专家进行详细分析和解读，盼望大家用科学、理性的态度对待肺结节。
一、“肺结节”越来越普遍，成因不必过分纠结
两大原因，导致肺结节成“流行病”
人们之所以感觉肺结节“越来越普遍”，可能有两方面的原因。一是随着检查技术的进步，肺结节的检出率增加了。过去(15〜20年前)，胸部体检主要依靠拍摄×线胸片，由于其分辨率相对较低，只能显示较大的肺结节，比较小、密度比较低的肺结节基本都会被忽略。如今，胸部CT已成为临床常用的检查手段，许多单位也将胸部CT检查纳入职工年度体检项目，由于CT检查的分辨率比胸片高很多，故许多毫米级的肺小结节得以被发现。二是在空气污染、厨房油烟、粉尘、吸烟及被动吸烟等高危因素的影响下，近年来肺结节的发病率确实有明显上升趋势。
上海市胸科医院于2013年率先在国内开展“社区肺癌早期筛查”项目，历时6年，共调研社区居民3万余人，通过低剂量螺旋CT筛查肺癌高危人群(45岁以上，有职业接触史、肺癌家族史、吸烟或被动吸烟史)8000余人。结果显示：在所有经低剂量螺旋CT检查的人群中，有肺部结节的人数占筛查总人数的22.9%。也就是说，在45岁以上人群中，结节是很常见的，平均每5人中就有1人有肺结节。这项研究也从一个侧面反映了肺结节是一种十分普遍的现象。
肺结节确切病因，尚未明确
当发现肺内有结节后，很多人都会纠结“肺结节是怎么来的”这个问题。其实，导致肺结节高发的原因至今尚未完全明确，尤其是导致女性肺癌高发的确切原因目前仍是一道未解的难题。
过去，肺癌患者多为男性、有长期吸烟史，肺癌的类型以中央型肺鳞癌居多。这主要是因为烟草烟雾首先经过气管，再经支气管、细支气管，最后进入肺泡腔。烟草中的致癌物质对大气道(气管、支气管)黏膜的损伤最直接且严重从而导致发生于大气道黏膜的中央型肺鳞癌和小细胞肺癌较多。有研究发现，在卷烟没有过滤嘴的年代，发生于大气道的中央型肺鳞癌、小细胞肺癌较多；后来，卷烟都有过滤嘴了，烟雾经过滤后，进入呼吸道的颗粒更细了，能够到达肺泡腔的致癌物质多了，故周围型肺癌的比例有所增加。
值得注意的是，近十余年来，中国不吸烟女性肺腺癌的发病率明显上升，虽然仍低于男性肺癌的发病率，但由于其上升速率非常快，已成为医学界关注的焦丰点。不吸烟女性为何患肺癌，确切原因亦尚不明确，可能与空气污染、接触厨房油烟、被动吸烟等有一定关系。
肺结节患者其实不必过分纠结“病因”。大家应当认识到：肺小结节只是一种现象，并不等于肺癌。肺结节的性质需要由专业医务人员进行综合判断，以决定哪些是需要定期随访的，哪些是需要进一步处理的，还有哪些肯定是良性的、没有必要随访的。
二、胸片易“漏诊——而CT会发现很多“不值一提”的肺结节
发现“小病灶”，CT优势明显
从十年前开始，上海部分医院将医务人员年度健康体检中的拍摄×线胸片改为胸部CT检查，接受胸部CT筛查的员工年龄也从最初的45岁以上，逐年下移至新员工。这项举措明显提高了肺结节的早期诊断率，并拓展了人们对肺癌的认识。也是从那时起，“磨玻璃结节”这一名词完成了其在肺癌舞台上从“崭露头角”到“大放异彩”的过渡，被越来越多的大众所熟知。
有人戏称“胸片”为“凶骗”，因为它就像断了电的监控摄像头——在它常年的“漠视”下，肺小结节在体内慢慢长大，而你却完全不知道。一般地说，×线胸片只能发现直径2厘米以上的肺结节，CT能发现直径仅2毫米的肺结节，两者相差10倍。目前，国内CT最低配置是16排，可以实现厚度为1毫米的薄层CT扫描，能够发现直径1〜2毫米的肺结节；部分医院配备了最先进的320排CT，甚至可以看清直径0.5毫米的肺结节。
过去，经×线胸片发现的肺癌患者常常是在其退休前后，年龄在55〜60岁，大多为中晚期。如果按照肺结节每2年长大1毫米的速度倒推，那么可能在患者35〜40岁时，就能通过胸部CT检查发现肺癌的痕迹。
当然，虽然CT有很多优点，但胸片也并未完全退出历史舞台。由于CT辐射剂量高于×线胸片，未成年人体检仍推荐采用×线胸片，以保护其未发育成熟的器官。
发现肺结节，请专业医生“读片”很重要
既然胸部CT这么“清晰”，是否检查发现的所有结节都是恶性的?都需要立即处理呢?答案是不一定。
体检发现的良性肺结节占大多数。肺无时无刻不在与外界发生联系，随着年龄增长，人的肺部如脱排油烟机一般积累了数量不等的污染物，这些异物被淋巴细胞、吞噬细胞包裹后，形成大小不等的肺部阴影，在CT影像上也表现为“肺结节”。此类结节常分布在胸膜下，直径在5毫米以下，多呈三角形、长方形、多边形、不规则形，像风筝一样，还常常拖着一条细线状的尾巴。通常，具有这些特征的结节不需要特殊处理，每年体检即可。
体检发现的恶性肺结节占少数，且只有可能影响生命的恶性结节才需要立即处理。国际指南把肺结节的手术标准定在“直径8毫米以上”，凡是小于这个标准的结节，手术应非常慎重，需要多学科医生集体讨论。
少数情况下，若患者的生活质量受到结节的严重干扰，如出现严重的焦虑症、疑病症等，且碰巧结节位置靠近胸壁，预估切除范围比较小时，可考虑手术治疗，将“肺病””和“心病”一并“消除”。当拿到检查报告后，大家应当重点关注结节的大小，一般直径1〜5毫米属于安全地带，5〜10毫米属于灰色地带，10〜30毫米属于危险地带。
三、都是“肺结节”，其实“大不同”
放射科医生撰写报告的过程非常复杂，因为没有一名患者是“照着教科书生病的”，同病异影和异病同影影响着医生对每一个结节的判断，密度、大小、毛刺和血管等特征都是医生判断结节性质的依据。
一看“密度”
按密度，肺结节可分为实性结节和磨玻璃结节。实性结节密度比较高，能够遮蔽肺纹理，CT图像上“只见结节，不见肺纹理”从小到大依次排开的“小米”“黄豆”“花生米”“大枣”，都是医生眼中的实性结节。这类结节绝大部分属于慢性炎症肉芽肿，由飘散在空气中的粉尘、烟灰等经呼吸进入肺泡，被淋巴细胞或吞噬细胞包裹所形成，终生不会变化。磨玻璃结节的密度比较低，能够让肺纹理透过，类似磨砂玻璃，如磨砂灯泡、磨砂红酒杯等，其特征可以用“犹抱琵琶半遮面”来描述；其中，部分磨玻璃颗粒分布不均匀，有些混杂了密度较高的“小米粒”甚至“大枣”，癌变风险比较高。
二看“大小”
按大小，肺结节可分为三类：第一类是直径5毫米以下的结节，数量最多，良性比例也最高，在这一范围内的实性结节和纯磨玻璃结节绝大多数可以归于良性范畴。第二类是直径在5〜10毫米的结节，癌变风险增加；这一范围内的纯磨玻璃结节还是可以归于良性范畴，实性结节属于需要关注的范畴，直径8~10毫米的混杂密度磨玻璃结节是胸外科医生关注的重点，因为其极大可能是早期肺癌。第三类是直径10〜30毫米的结节，实性结节和混杂密度磨玻璃结节占绝大多数，恶性比例最高，对患者生命和生活质量的影响开始显现，除手术外，化疗、放疗和靶向治疗等也“纷纷登场”
三看“毛刺”
按“毛刺”形态，肺结节可分为两类：细长毛刺和短粗毛刺。毛刺有长有短、有粗有细。有人说，细长毛刺是好的，短粗毛刺是坏的。然而，由于没有实用的测量标准，就像中国菜谱中的盐少许、中火等，所以医生的经验对毛刺形态的判断起决定作用。究竟哪一种毛刺更可能是肺癌?其实很难回答。医生的共识是：短粗毛刺的风险高于细长毛刺。
四看“血管”
按有无血管，肺结节可分两类：有血管意味着结节有转移风险，无血管意味着结节生长缓慢。不过，并非每一根经过结节的血管都与它有关。事实上，只有那些异常增粗、扭曲、中断的血管与结节的恶性程度有关，单纯穿越结节的血管并不会对结节的恶化造成影响。这是因为，肺血管遍布全肺，它们才是“原住民”，而结节属于“外来移民”，无论在哪里落脚，都可能和“原住民”纠缠在一起。很多所谓的结节内有血管，很可能是“隔壁老王家的血管”路过此地。
肺癌早筛，意义重大
在我国，肺癌是发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤。过去，很多肺癌患者在出现咳嗽、咯血等症状后，才去医院就诊，病情往往已处于中晚期，不少患者甚至已经失去了手术切除的机会，生存期很短，5年生存率不足10%。近年来，随着健康体检的普及，越来越多的早期肺癌患者被发现，并及时接受了手术治疗。与晚期肺癌极差的预后不同，大多数早期肺癌患者手术后可以长期生存，部分患者甚至可以被治愈。由此可见，在高危人群中积极推行早期肺癌的筛查，对于改善肺癌患者预后、减少医疗费用支出、减轻家庭和社会负担等，均具有十分重要的意义。
低剂量CT，“够用”且更安全
CT检查虽然“看得清”，有助于发现早期肺癌，但确实存在一定的辐射，多次检查可能会对身体健康造成一定影响。低剂量螺旋CT的辐射剂量较低，为常规CT辐射剂量的1/6左右，但分辨率和解析度不受影响，用于筛查早期肺癌“绰绰有余”。目前，我国推荐45岁以上人群每年做一次低剂量螺旋CT筛查早期肺癌。如果当年筛查没有发现问题，则下一年度依然采用低剂量螺旋CT进行筛查；若筛查发现肺结节，则需要由有经验的医生进行判断，必要时做进一步检查如普通胸部CT，甚至高分辨率CT及三维重建，以便对肺结节的性质进行精确诊断。实际上，低剂量CT并不是一项新技术，只是降低了CT扫描的辐射剂量，对健康影响更小，更安全。
五、发现肺结节，别焦虑，也别忽视
发现肺结节，最忌“乱投医”
当体检发现肺小结节后，大家不必过度恐慌，更不能急着马上去做手术。因为大多数肺结节都不是恶性结节；即便某些结节有恶性倾向，也未必需要立即做手术。
在我院开展的高危人群早期肺癌筛查项目中，经医生诊断为高度疑似早期肺癌的肺结节的比例为1.83%。由此可见，在普通人群中，这一比例会更低。
在门诊，我们经常会遇到一些拿着仅有两三毫米大小肺结节报告的患者，由于担心患肺癌而寝食难安，焦虑异常。实际上，这些微小结节根本不需要关注，也完全没有危险。目前，国际相关指南均有规定，直径4毫米以下的肺结节不作为诊断依据，以避免过度诊断和治疗。
值得一提的是，与肺结节类似，近年来多发肺结节的检出率亦呈上升趋势。一般地说，多发肺结节以良性病变居多，如炎症、结核病等。若怀疑为恶性病变，则需要进行多学科讨论，研判每一个结节的性质，慎重决定随访和治疗方案。
处理肺结节，必须“个体化”
肺结节的处理应遵循“个体化”原则，由专业医生根据结节的大小、形态、密度、动态演变过程等进行综合判断，进而决定要不要处理、如何处理。如果经专家判断，肺结节具有非常典型的肿瘤学特征，患者不能犹豫，应尽早接受手术治疗，“以绝后患”是上策；如果肺结节比较小，直径仅有五六毫米，密度很低，但不能排除恶性可能，则需要定期随访观察，看它是静止不动、有所吸收，还是朝着恶性方向发展。
如果在随访过程中，结节的大小、密度等发生了变化，应由专业医生决定是否需要立即干预。原则是：如果肺结节恶化速度较快，而患者又相对年轻，应终止观察，及时进行手术干预；如果患者年事已高，而肺结节恶化速度较慢，对患者的健康威胁较小，可选择继续随访观察。
多发肺结节，处理应更慎重
首次发现多发肺结节患者一般应该在3〜6个月内复查。有研究显示，20%〜30%的肺磨玻璃结节患者存在肺内多发的磨玻璃病变。大多数学者认为，多发肺磨玻璃结节更可能是同期多原发肺腺癌，而非其他部位的恶性肿瘤发生了肺转移。所谓多原发肺癌，是指起源于肺部不同部位的原发癌。
目前，医学界对多发肺结节的处理比较谨慎，医生会在综合评估、权衡利弊的基础上，为患者制定最优治疗方案。如果考虑为多原发肺腺癌，且没有特别高危、需要立即处理的结节，一般选择定期随访；待主病灶(恶性特征最明显的)直径大于8毫米、有向微浸润或浸润性病变发展的迹象时，再考虑进行手术干预。手术切除范围一般需优先考虑切除主病灶，并在最大限度保护肺功能的基础上，兼顾其他病灶。若患者无法耐受手术治疗或手术无法切除所有病灶，也可选择消融治疗或手术联合消融治疗。
六、破译磨玻璃结节的“密码”
磨玻璃结节是一种非特异性的肺部影像学表现。很多磨玻璃结节是良性病变，其中最多见的是细菌和病毒感染引起的炎症病灶，经积极有效的抗感染治疗后大多会消失，或者形成纤维条索影长期存在。只有部分磨玻璃结节会逐渐进展，多见于以贴壁生长为主的早期肺腺癌。肿瘤细胞沿肺泡壁生长，导致肺泡腔内含气量减少，在胸部CT上表现为模糊的云雾状影，即磨玻璃结节。当磨玻璃结节内部分肺泡腔被完全填满时，开始出现完全实变的“纯白色影”，此时称为混合型磨玻璃结节或部分实性磨玻璃结节。通常，影像学上的磨玻璃成分和实性成分，分别对应病理学上的“贴壁样”和“浸润性”生长模式。也就是说，磨玻璃结节中的实性成分越多，病灶为浸润性的可能性越大。
通常， 肺腺癌的发展过程是：非典型腺瘤样增生(AAH) →原位腺癌(A IS) →微浸润腺癌(MIA) →浸润性腺癌(IAC) 。表现为磨玻璃结节的肺腺癌，在各个阶段的典型影像学表现有以下特征(见下表)。
磨玻璃结节并非都是恶性的
肺磨玻璃结节是一种影像学的客观表述，因其在胸部CT上表现为云雾状的圆形或不规则病灶，类似半透明玻璃而得名。其实质是肺泡腔充气程度改变，导致局灶性的密度增高，而病变密度还不足以掩盖其中走行的血管和支气管纹理。
随着健康体检中胸部CT检查的普及，被查出肺结节的患者越来越多。而磨玻璃结节因恶变率相对较高，而令众多患者谈“磨”色变，引发过度焦虑与恐慌，进而导致过度治疗。实际上，网传磨玻璃结节可能是肺癌的说法不准确，谈“磨”色变也是不可取的。
肺部磨玻璃结节存在良、恶性之分其病理基础是肺泡隔增厚，或部分肺泡腔充满液体、细胞、组织碎片。除早期肺癌外，肺部炎症、局灶性间质纤维化、出血或炭末沉积等良性病变亦可表现为磨玻璃结节。
“变坏”的磨玻璃结节，根据其病理和渐进性生长过程，可以分为浸润前阶段(包括不典型腺瘤样增生和原位癌)和浸润阶段(微浸润腺癌和浸润性腺癌)。
参照“分级系统”，初判结节性质
1级(阴性，恶性概率<1%)：CT未发现，或确定为良性。
2级(良性表现或良性生物学行为，恶性概率<1%)：新发混合型磨玻璃结节总直径<6毫米；纯磨玻璃结节直径<30毫米，或≥30毫米且无变化或缓慢生长；3级或4级结节超过3个月无变化。
3级(可能良性结节，恶性概率为1%〜2%)：混合型磨玻璃结节总直径≥6毫米，其中实性成分<6毫米，或新发结节总直径<6毫米；纯磨玻璃结节≥30毫米或新发。
4A级(可疑恶性，恶性概率为5%~15%)：混合型磨玻璃结节总直径≥6毫米，其中实性成分≥6毫米，但<8毫米；新发或实性成分增长<4毫米。
4B级(可疑恶性，恶性概率>15%)：混合型磨玻璃结节，实性成分≥8毫米，或新发、实性成分增长≥4毫米。
4X级(可疑恶性，恶性概率>15%)：有额外特征的3级或4级结节，或影像学显示增加恶性倾向的结节。
由此可见，肺磨玻璃结节实性成分的有无、大小和变化，是需要重点关注的。对具体的结节，可以根据分级标准对号入座，等级越高，恶性的概率越大。
体检报告提示肺内有磨玻璃结节者不要惊慌，也不要急于手术干预，宜在一个“窗口期”后复查胸部CT。一般地说，纯磨玻璃结节宜在6〜12个月进行首次随访，混合型磨玻璃结节宜在3〜6个月时进行首次随访。
八、磨玻璃结节就算是癌，也是一种“懒癌”
磨玻璃结节在20世纪90年代起被发现是肺腺癌的早期表现之一。不过，已有多项研究证实，具有磨玻璃表现的肺癌患者预后较好。在2018年美国临床肿瘤学年会上报道的日本JCOG0804研究结果显示，在磨玻璃比例超过75%的直径2厘米以下肺癌中，亚肺叶切除后的5年无复发生存率高达99.7%。
同时，越来越多的研究也证实，磨玻璃结节发展缓慢，绝大部分纯磨玻璃结节在长达数年的观察期内能保持稳定。在一项包含439个直径≤5毫米的纯磨玻璃结节的研究中，经过5年以上的随访，只有45个(10.3%)结节增大，且只有4个(0.9%)发展成腺癌(2个微浸润腺癌，2个浸润性腺癌)，而这4例腺癌病例出现实性成分的平均时间是3.6年。在另一项包含2392例纯磨玻璃结节(998例直径≥6毫米)的研究中，共确诊73例腺癌，从发现到治疗的平均时间为19个月；其中，22例纯磨玻璃结节发展为部分实性磨玻璃样结节的平均时间是25个月，经过平均78个月的随访，术后生存率仍为100%。日本的一项包含1046例纯磨玻璃结节的研究中，只有69例(6.6%)在4.3±2.5年的观察中发展为混合型磨玻璃结节。
由此可见，以磨玻璃结节为表现的肺腺癌发展缓慢，进展比例低，是一种“懒癌”，息患者不需要急于手术治疗。在临床工作中，很大一部分磨玻璃结节经过长时间的随访观察，病灶没有明显进展，且经临床观察及查阅目前的文献，也从未有磨玻璃结节在随访过程中发生快速进展的情况，更不用说发生转移了。
九、肺结节切忌“一刀切”，最佳策略是“静观其变”
对很多肺结节患者而言，过早手术并不会带来更多获益。因为手术毕竟是有创伤和风险的。初次发现肺小结节者，若没有明确的恶性征象，宜3个月后复查胸部薄层CT(一般不需要使用抗菌药物；若怀疑是炎症或需要尽快决定是否需要手术者，可进行2周左右的抗感染治疗，然后复查)。若复查结果提示结节变小，说明良性病变可能大；若结节没有变化，宜选择随访观察，“静观其变”如前所述，肺磨玻璃结节即便是恶性的，也是一种“懒癌”。因此，磨玻璃结节的手术时机需要根据CT影像中结节的CT值(密度高低)、大小、实性成分占比、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征，以及是否具有家族史、吸烟史等高危因素，动态随访是否有变化来决定。
目前，国内外各种主流指南都对纯磨玻璃结节采取观察随访的策略，且在每次指南更新中，都不断地放宽随访的标准。其中，费莱舍尔(Fleisch ner) 学会指南推荐， 直径6毫米以下的纯磨玻璃结节不需要进行常规随访，直径≥6毫米的纯磨玻璃结节在6〜12个月首次随访确认后， 每2年进行随访； 美国胸科医师协会(ACCP) 指南推荐， 直径5毫米及以下的纯磨玻璃结节不需要进一步评估，直径>5毫米的纯磨玻璃结节每年随访即可； 美国国家综合癌症网络(NCCN) 指南则推荐，直径2厘米以下的纯磨玻璃结节可以进行长期随访。
混合型磨玻璃结节虽然恶变率高于纯磨玻璃结节，但仍有约60%的病灶呈稳定状态。因此，大多数指南认为，混合型磨玻璃结节也可以进行合理的随访。比如：Fleisch ner协会指南推荐， 直径<6毫米的单发部分实性磨玻璃结节不需要进行常规随访，因为一般很难在如此小的结节中判断其是否存在实性成分；直径≥6毫米的部分实性磨玻璃结节，若实性成分<6毫米，宜每年进行随访。
实际上，在合理的随访过程中，不论是磨玻璃结节进展了，还是最终手术病理结果为浸润性腺癌，经过合理治疗后，患者都能获得理想的远期生存率。
十、原位腺癌被归为良性，但并非纸老虎
原位腺癌是腺癌的最早期阶段，指癌细胞局限在上皮层内，常累及上皮全层，但没有突破基底膜向深层浸润，不会出现复发和转移。原位腺癌的治疗效果较好，经过根治性手术切除，大多数患者可以治愈，术后也不需要化疗等辅助治疗。世界卫生组织(WHO) 发布的《WHO肺部肿瘤组织学分类》(第5版，2021年)对肺部肿瘤的组织学分类进行了调整， 最大的改变在于：原位腺癌(AIS)不再被归为“肺腺癌”，而是与非典型腺瘤样增生(AAH)一同被归为腺体前驱病变， 即癌前病变。而在2015版《WHO肺部肿瘤组织学分类》中，AAH为癌前病变，AIS属于“早早期”(0期)的肺腺癌。
实际上，虽然原位腺癌与非典型腺瘤样增生一并被归为癌前病变，但两者还是有显著区别的。AAH只是“非典型增生”，并没有发生癌变； 而AIS已经具备了癌细胞的“特性”，只是尚未突破上皮基底膜，不会发生转移。也就是说，虽然原位腺癌已经不在“肺腺癌”的“队伍”里，但其定义、病变性质并未发生变化，若置之不理，它还是有可能在未来转变为微浸润腺癌，甚至浸润性肺腺癌的，只是发展比较缓慢而已，并不是良性病变。
对肺结节患者而言，如果经有经验的医生判断是原位腺癌，可以安心随访，每半年到一年做一次胸部CT检查，不必急于手术。一旦发现病灶变大，密度变高，有向微浸润腺癌方向发展的趋势，再做手术不迟。当然，如果肺结节在肺周边的“优势部位”，手术创伤不大，而患者又比较焦虑，那么选择适当的时机把这颗定时炸弹“拆除”，也是恰当的，并没有“白挨一刀”白的说法。
十一、处理“高危结节”别犹豫，最佳方法是手术
处理“高危”结节，手术是首选
目前，手术是处理“高危”肺结节的首选方法。肺结节是否需要手术切除，需要由专业的胸外科医生进行判断。总体而言，持续存在、密度较高、有一定实性成分、随访过程中逐渐进展的磨玻璃结节，需要进行手术治疗。
随着微创技术的发展，绝大多数肺结节手术可以采用微创(胸腔镜)的方法，创伤较小，大部分患者可以在术后2〜3天出院。如果患者术前身体情况良好，术后一般不会出现呼吸困难等严重情况，最常见的不适症状是伤口不适感、干咳等，一般半年内可逐渐缓解。
手术方式、切除范围，因“结节”而异
肺结节的手术方式主要分为肺叶切除、肺段切除和楔形切除。如果将肺看作一个苹果，肺结节所在的部位是烂了的一小块，楔形切除就是把烂了的那一块苹果剜除。当然这个过程远比剜烂苹果复杂，但随着科技的进步，有专门的手术工具可以帮助外科医生快速完成肺组织局部切除和缝合的操作。
要理解肺叶切除和肺段切除，不妨将肺看成一棵大树。这棵大树的右侧有3个主要分叉、左侧有2个主要分叉，相当于人的5个肺叶(左2右3)，而每个主要分叉又可分为若干个小分叉，即肺段。肺叶切除是把主要分叉切除，肺段切除是把1个或几个小分叉切除。为了切除分叉，医生需要将通向该分叉的气管、动脉、静脉切断，切除范围是根据解剖结构确定的。因此，肺段切除和肺叶切除属于解剖性切除，而楔形切除属于非解剖性切除。
肺结节手术的切除范围，需要由医生根据肺结节的大小、位置、数目、患者的身体状况等因素综合考虑决定。如果肺结节密度特别高，实性成分多，往往需要进行肺叶切除来保证治疗效果；如果结节的位置不好，长在肺中央或几个肺段之间，往往也需要进行肺叶切除；如果患者有多个肺结节，尤其是两侧肺都有，则需要考虑其他结节日后可能也需要做手术的情况，此次宜尽可能选择肺段切除或楔形切除，以保证患者日后还有足够的肺功能接受可能需要进行的 二次手术；如果患者心肺功能较差，或者有比较严重的基础疾病，为了减轻创伤，也需要尽量减少切除范围，保留更多的肺功能，确保患者术后的生活质量不受严重影响。
胸腔镜“孔数”多少，不影响疗效
胸腔镜手术的方式有多种，如三孔法、两孔法、单孔法、机器人手术等。不同微创手术的疗效并没有显著差异，手术方式的选择一般由主刀医生的习惯决定。单孔胸腔镜的优势在于只有一个切口，对肋间神经的刺激少，患者术后的疼痛及不适感更轻。
十二、部分患者可选择消融治疗
消融治疗为部分患者提供治疗机会
对于早期肺腺癌，手术切除可以根治。若患者无禁忌证，应积极争取手术治疗。若患者年龄大、基础疾病较多、肺功能不全，无法耐受全麻和肺切除手术，可以进行更微创的肺结节消融治疗。
肺结节消融治疗是在CT引导下进行的，不需要全身麻醉，创伤小，对肺功能影响不大，在早期肺癌的治疗方面可以达到与手术相当的效果。对高龄、心肺功能差、术后新发病灶、多发磨玻璃结节，以及不能耐受或拒绝手术的患者而言，消融治疗不失为一种很好的微创治疗方法。
用于肺结节消融的技术有三种
目前用于肺结节消融治疗的方式主要包括射频消融、微波消融和冷冻消融。
射频消融是通过电极针将电能转换为热能，使肿瘤细胞发生变性和凝固性坏死，同时凝固肿瘤周围的血管和淋巴组织，防止其发生转移。射频消融最早被用于治疗手术无法切除的肝癌和转移癌，近年来被用于肺癌的治疗，取得了良好疗效。不过，射频消融的范围及温度易受周围血管和气道热沉积效应的影响，可能存在消融不完全的问题，消融温度也不易控制。通常，消融范围要大于病灶边界0.5厘米，方能达到完全消融的目的。若病灶较大(直径2〜3厘米)，射频消融的不完全消融率和复发率较高。
微波消融与射频消融的作用原理类似，通过施加微波电磁场，使肿瘤组织内的极性分子高速运动，分子之间相互碰撞摩擦，将动能转化为热能，使局部温度达到60〜150℃，引起肿瘤细胞发生凝固性坏死。
由于微波消融受血液灌注的影响较小，因此可以用于治疗大血管附近的磨玻璃结节。微波消融具有消融温度高、范围大、时间短、安全性高等优点，且对正常肺组织的损害较小。与射频消融一样，如果肿瘤太大且形状不规则，微波消融很难完全杀死肿瘤细胞，易导致肿瘤细胞残留。
冷冻消融是通过高压氩气迅速降低探针和周围组织的温度，将癌组织快速降温至一160℃以下，在探针周围形成一个冰球，利用极端低温使肿瘤细胞发生脱水和破裂。被冷冻消融破坏的肿瘤细胞保留了其相关抗原的内在结构，可以激发机体的抗肿瘤免疫反应。因此，冷冻消融与现有的热消融技术相比，治疗较大肿瘤的能力更强，且有一定的镇痛作用。
上述三种消融技术在治疗磨玻璃结节方面均有应用。由于微波消融的热辐射在肺内有更高的对流性和更低的热沉降效应，故在治疗磨玻璃结节方面具有一定优势。当然，具体选择哪一种治疗方式，应由专业医生根据患者的具体情况进行综合判断。
中医认为，肺结节属于体内有形病理产物的一种表现。肺结节的发生大多是由于人体感受外邪、吸烟、雾霾侵袭、饮食不节、情志抑郁等因素导致正气亏虚、阴阳失衡所致。正虚，则无力祛邪外出；邪毒停留于体内，阻滞气机，积聚成形。也就是说，人体内在正气不足是导致肺结节发生的最根本原因。
中医认为，肺结节的病机以“虚”“瘀”“痰”“毒”为主。中医治疗肺结节的重心不在结节本身，也并非简单应用一两味具有清热解毒、化痰散结作用的中草药来“消结节”，而是在辨证论治的基础上，以“扶正培本”为主，结合理气、清热解毒、活血化瘀、化痰软坚散结等方法加以治疗。肺结节患者可以进行中医调理，但必须在有经验的中医师的指导下进行。